קצבת נפגעי עבודה

מה זה דמי פגיעה לנפגעי עבודה?

דמי פגיעה הם תשלום כספי המשולם על ידי המוסד לביטוח לאומי למבוטח שנפגע בעבודתו כתוצאה מתאונת עבודה, מחלת מקצוע או פגיעה שהוכרה על פי תורת המיקרוטראומה, וכתוצאה מכך איבד את כושרו לעבוד לתקופה זמנית. מטרתם המרכזית של דמי הפגיעה היא לפצות את המבוטח על אובדן הכנסה בתקופת אי הכושר הראשונית שנגרמה כתוצאה מהפגיעה בעבודה. הזכאות ניתנת בהתאם להוראות פרק ה' לחוק הביטוח הלאומי, העוסק בביטוח נפגעי עבודה, ולתקנות הרלוונטיות. במסגרת ענף נפגעי עבודה ניתן להכיר בפגיעות שנגרמו בעקבות אירוע תאונתי מוגדר, מחלות שהתפתחו כתוצאה מחשיפה לגורמי סיכון בעבודה וכן  פגיעות שנוצרו לאורך זמן כתוצאה מפעולות חוזרות ונשנות. ההכרה בפגיעה בעבודה עשויה להקנות למבוטח זכויות נוספות מעבר לדמי הפגיעה, ובהן טיפול רפואי, שיקום מקצועי, מענק נכות מעבודה או קצבת נכות חודשית, בהתאם למצבו הרפואי ולתנאי הזכאות. חשוב להדגיש כי הכרה באירוע כפגיעה בעבודה אינה מבטיחה באופן אוטומטי תשלום דמי פגיעה או קביעת נכות. כל אחת מהזכויות מחייבת עמידה בתנאים שנקבעו בחוק.

מה נחשב לפגיעה בעבודה?

פגיעה בעבודה עשויה להיות מוכרת באחד משלושה מסלולים מרכזיים:
1. תאונת עבודה: אירוע תאונתי שהתרחש תוך כדי העבודה ועקב העבודה, או בנסיבות נוספות המוכרות בחוק.
2. מחלת מקצוע: מחלה הנכללת ברשימת מחלות המקצוע שנקבעה בתקנות, כאשר מתקיימים תנאי החשיפה והקשר לעבודה.
3. מיקרוטראומה: פגיעה שהתפתחה כתוצאה מרצף של פגיעות זעירות, נפרדות וחוזרות, הנגרמות במהלך העבודה ומובילות במצטבר לליקוי רפואי.
שלושת המסלולים עשויים להוביל להכרה כנפגע עבודה, אך אופן הוכחת הפגיעה והקשר הסיבתי לעבודה שונה בכל אחד מהם.

מהם תנאי הזכאות לדמי פגיעה?

הזכאות לדמי פגיעה נקבעת בהתאם לחוק הביטוח הלאומי ולנסיבות הפגיעה.
הקריטריונים המרכזיים הם:

1. מבוטח בביטוח נפגעי עבודה: על הנפגע להיכלל באוכלוסיית המבוטחים בענף נפגעי עבודה.
2. פגיעה המוכרת בעבודה: יש להוכיח שהתאונה, מחלת המקצוע או הליקוי שהתפתח קשורים לעבודה בהתאם להוראות הדין.
3. אי כושר עבודה: על המבוטח להציג אישור רפואי הקובע כי עקב הפגיעה אינו מסוגל לעבוד בעבודתו או בעבודה מתאימה אחרת.
4. תיעוד רפואי: יש להציג מסמכים רפואיים המתעדים את הפגיעה ואת תקופת אי הכושר.
5. היעדר עבודה בפועל: דמי הפגיעה משולמים בעד תקופה שבה המבוטח לא עבד עקב הפגיעה, בכפוף לכללים הנוגעים לאי כושר חלקי.
6. עמידה במועדי הגשה: יש להגיש את התביעה במועדים שנקבעו.
7. תנאים מיוחדים לעצמאים: עובד עצמאי נדרש לעמוד בתנאי הרישום והביטוח החלים עליו במועד הפגיעה.

מהי תאונת עבודה?

תאונת עבודה היא אירוע תאונתי שהתרחש תוך כדי העבודה ועקב העבודה, בהתאם להגדרה בחוק הביטוח הלאומי.
תאונה עשויה להתרחש במקום העבודה, במסגרת ביצוע משימה מקצועית או בנסיבות נוספות המוכרות על פי החוק.
דוגמאות לאירועים שעשויים להיחשב כתאונת עבודה:

• נפילה במקום העבודה.
• החלקה במהלך ביצוע התפקיד.
• פגיעה ממכונה או מכלי עבודה.
• הרמת משא שבעקבותיה נגרמה פגיעה רפואית באירוע מוגדר.
• פציעה במהלך עבודה פיזית.
• נפילה מסולם.
• כוויה במהלך העבודה.
• פגיעה כתוצאה מחפץ שנפל.
• תאונת דרכים במהלך נסיעה במסגרת העבודה.
• אירוע חריג בעבודה שבעקבותיו התפתח נזק רפואי, כאשר מתקיימים התנאים להכרה.

חשוב להבחין בין אירוע תאונתי שניתן לזהות את נסיבותיו לבין מחלה או ליקוי שהתפתחו באופן הדרגתי.
לא כל כאב שהופיע בזמן העבודה מוכר אוטומטית כתאונת עבודה.

האם תאונה בדרך לעבודה או בחזרה ממנה מוכרת?

כן, בנסיבות שנקבעו בחוק.
תאונה שאירעה בדרך המקובלת ממקום המגורים לעבודה, מהעבודה למקום המגורים או בין מקומות עבודה עשויה להיות מוכרת כתאונת עבודה.
לדוגמה: עובד יצא מביתו למקום עבודתו ונפגע בתאונת דרכים במהלך הנסיעה. אם התקיימו התנאים הקבועים בחוק, האירוע עשוי להיות מוכר כתאונת עבודה. עם זאת, סטייה של ממש מהדרך המקובלת או הפסקה של ממש לצורך עניין אישי עשויות לשלול את ההכרה.
החוק כולל חריגים מסוימים, בין היתר לגבי ליווי ילדים למסגרות חינוך וקיום חובת תפילת בוקר בנסיבות שנקבעו.

מהי מחלת מקצוע?

מחלת מקצוע היא מחלה שהתפתחה כתוצאה מתנאי העבודה או מחשיפה לגורמי סיכון תעסוקתיים, ונכללת ברשימת מחלות המקצוע שנקבעה בתקנות הביטוח הלאומי. בשונה מתאונת עבודה, שבה בדרך כלל ניתן לזהות אירוע מסוים, מחלת מקצוע עשויה להתפתח לאורך חודשים או שנים.
הזכאות להכרה מחייבת בחינה של סוג המחלה, מהות העבודה, תקופת החשיפה והקשר הסיבתי בין תנאי העבודה לבין התפתחות המחלה.
דוגמאות למחלות שעשויות להיות מוכרות כמחלות מקצוע, בכפוף לתנאי התקנות:

• מחלות שמיעה כתוצאה מחשיפה ממושכת לרעש מזיק.
• מחלות עור תעסוקתיות.
• מחלות נשימה כתוצאה מחשיפה לחומרים מזיקים.
• מחלות ריאה בעקבות חשיפה לאבק תעשייתי.
• מחלות הקשורות לחשיפה לאסבסט.
• הרעלות מחומרים כימיים.
• מחלות זיהומיות מסוימות בעקבות חשיפה במסגרת העבודה.
• מחלות הנגרמות מחשיפה לגורמים פיזיקליים או כימיים המפורטים בתקנות.

חשוב להדגיש כי לא כל מחלה שנגרמה או הוחמרה בעקבות העבודה מוגדרת בהכרח כמחלת מקצוע.
יש לבדוק אם היא נכללת ברשימה הרלוונטית ואם מתקיימים התנאים שנקבעו לגביה.

מהם התנאים להכרה במחלת מקצוע?

לצורך הכרה במחלת מקצוע נבחנים מספר מרכיבים:

1. קיומה של מחלה המאובחנת מבחינה רפואית.
2. התאמת המחלה לרשימת מחלות המקצוע שנקבעה בתקנות.
3. קיומם של תנאי עבודה או חשיפה המתאימים לדרישות התקנות.
4. תקופת החשיפה לגורם הסיכון.
5. קיומו של קשר סיבתי בין החשיפה התעסוקתית לבין המחלה.
6. תיעוד רפואי ותעסוקתי התומך בתביעה.

במקרים מסוימים נדרשת חוות דעת של רופא תעסוקתי או מומחה בתחום המחלה.
לצורך בירור התביעה הביטוח הלאומי עשוי לבקש מידע על תנאי העבודה, סוגי החומרים שאליהם נחשף העובד, משך החשיפה ואמצעי המיגון שנעשה בהם שימוש.

האם ירידה בשמיעה וטנטון עשויים להיות מוכרים כפגיעה בעבודה?

כן, בכפוף לתנאים מיוחדים.
ליקוי שמיעה כתוצאה מחשיפה לרעש מזיק בעבודה עשוי להיות מוכר בהתאם להוראות סעיף 84א לחוק הביטוח הלאומי.
לצורך ההכרה נבחנים בין היתר:

• חשיפה לרעש מזיק בעבודה.
• תוצאות בדיקות שמיעה.
• שיעור הירידה בשמיעה בתדירויות שנקבעו בחוק.
• קיומו של קשר סיבתי בין החשיפה לרעש לבין הליקוי.
• עמידה במועדים ובתנאים הקבועים בחוק.

לגבי טנטון קיימים תנאים נוספים, ובהם דרישות הנוגעות לתיעוד רפואי ולפניות חוזרות לקבלת טיפול רפואי בשל הטנטון, כפי שנקבע בחוק.
לכן חשוב לבצע בדיקה פרטנית של התיעוד הרפואי ושל היסטוריית החשיפה לרעש.

מהי מיקרוטראומה?

מיקרוטראומה היא מסלול להכרה בפגיעה בעבודה שהתפתח בפסיקת בתי הדין לעבודה.
המסלול מתייחס למצבים שבהם העובד מבצע פעולות חוזרות ונשנות, אשר כל אחת מהן גורמת לפגיעה זעירה ונפרדת.
הצטברות הפגיעות הזעירות לאורך זמן עשויה להוביל לנזק רפואי משמעותי.
ההכרה במיקרוטראומה אינה מבוססת רק על עצם העובדה שהעובד עסק במשך שנים בעבודה פיזית קשה.
יש להראות תשתית עובדתית של פעולות חוזרות, שניתן לבודד ולזהות אותן, וכן קשר סיבתי רפואי בין הפעולות לבין הליקוי.

אילו פגיעות עשויות להיות מוכרות כמיקרוטראומה?

פגיעות שונות עשויות להיבחן במסלול מיקרוטראומה, בהתאם לאופי העבודה ולתיעוד הרפואי.

• פגיעות בגידים.
• פגיעות במפרקי הידיים.
• תסמונת התעלה הקרפלית.
• פגיעות במרפקים.
• פגיעות בכתפיים.
• פגיעות מסוימות בברכיים.
• פגיעות בעמוד השדרה.
• הפרעות עצביות הנגרמות מתנועות חוזרות.
• פגיעות בעקבות שימוש ממושך בכלים רוטטים.

רשימה זו אינה מבטיחה הכרה בפגיעות אלה.
בכל מקרה נדרשת בחינה של הפעולות שבוצעו בפועל, תדירותן, משך ביצוען והקשר הסיבתי לליקוי הרפואי.

מה ההבדל בין עבודה פיזית קשה למיקרוטראומה?

לא כל עבודה הכרוכה במאמץ פיזי משמעותי נחשבת למיקרוטראומה.

לדוגמה: עובד שבמשך שנים מבצע מגוון רחב של משימות פיזיות, ללא רצף מזוהה של תנועות חוזרות ודומות במהותן, לא בהכרח יעמוד בתנאים להכרה במקרוטראומה. לעומת זאת, עובד המבצע לאורך שעות העבודה תנועה חוזרת ומוגדרת של כף היד, אלפי פעמים במהלך תקופת עבודתו, עשוי להציג תשתית עובדתית המתאימה לבחינת מקרוטראומה. לכן, בעת הכנת תביעה חשוב להציג תיאור מדויק של אופן ביצוע העבודה ולא להסתפק באמירה כללית כי מדובר בעבודה פיזית קשה.

האם ניתן להכיר בפגיעה בגב כמיקרוטראומה?

במקרים מסוימים כן.

פגיעות בעמוד השדרה עשויות להיבחן במסלול מיקרוטראומה, כאשר קיימת תשתית עובדתית של פעולות חוזרות העשויות לגרום לפגיעות זעירות בעמוד השדרה.לדוגמה: עובד המבצע הרמות חוזרות ונשנות של משאות בתנועה דומה לאורך תקופה ממושכת.
במקרה כזה יש לבחון:

• סוג הפעולות שבוצעו.
• תדירות ההרמות.
• משקל המשאות.
• אופן ביצוע התנועה.
• משך החשיפה.
• ממצאי בדיקות ההדמיה.
• הקשר הסיבתי הרפואי.

לא כל כאב גב או פריצת דיסק אצל עובד המבצע עבודה פיזית יוכרו כמיקרוטראומה.

האם פגיעה נפשית יכולה להיות מוכרת כתאונת עבודה?

במקרים מסוימים כן.
מצב נפשי שהתפתח בעקבות אירוע חריג בעבודה עשוי להיות מוכר כפגיעה בעבודה, כאשר מתקיימים התנאים המשפטיים והרפואיים הנדרשים.
לדוגמה, אירוע חריג בעבודה שבעקבותיו התפתחה תגובה נפשית משמעותית עשוי להצדיק בחינה של הזכאות.
לצורך ההכרה נבחנים בין היתר:

• נסיבות האירוע.
• חריגותו ביחס לשגרת העבודה.
• מועד התרחשותו.
• סמיכות הזמנים להופעת התסמינים.
• התיעוד הרפואי.
• הקשר הסיבתי בין האירוע לבין המצב הנפשי.

מתח מתמשך בעבודה, עומס תעסוקתי או יחסי עבודה מורכבים אינם מוכרים אוטומטית כתאונת עבודה, ויש לבחון את נסיבות המקרה ואת המסלול המשפטי המתאים.

מהי פגיעה בעבודה בעקבות אירוע לבבי?

אירוע לבבי עשוי להיות מוכר כפגיעה בעבודה כאשר מתקיימים התנאים שנקבעו בדין ובפסיקה.
במקרים של אוטם בשריר הלב נבחנת, בין היתר, שאלת קיומו של אירוע חריג בעבודה והקשר הסיבתי בינו לבין האירוע הרפואי.
הביטוח הלאומי עשוי לבחון:

• נסיבות האירוע בעבודה.
• קיומו של מאמץ חריג או אירוע נפשי חריג.
• מועד הופעת התסמינים.
• תיעוד רפואי ראשוני.
• גורמי סיכון רפואיים.
• חוות דעת רפואית.

לא כל התקף לב שהתרחש במהלך שעות העבודה מוכר אוטומטית כפגיעה בעבודה.

כמה זמן ניתן לקבל דמי פגיעה?

דמי פגיעה משולמים לתקופה מרבית של 91 ימים, שהם 13 שבועות, החל מהיום שלאחר יום הפגיעה ובהתאם לתנאי הזכאות.
תקופת התשלום נקבעת לפי אישורי אי הכושר הרפואיים ובהתאם להחלטת הביטוח הלאומי.
אם המבוטח החלים וחזר לעבודה לפני תום התקופה, התשלום ייקבע בהתאם לתקופת אי הכושר המזכה.
אם לאחר 91 ימים המבוטח עדיין סובל ממגבלות רפואיות בעקבות הפגיעה, יש לבחון הגשת תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה.
חשוב להדגיש כי סיום תקופת דמי הפגיעה אינו שולל זכאות לנכות מעבודה.

כיצד מחושבים דמי פגיעה?

דמי הפגיעה היומיים מחושבים בדרך כלל בשיעור של 75% מההכנסה החייבת בדמי ביטוח לאומי בתקופת הבסיס הקבועה בחוק.
הביטוח הלאומי בוחן שתי חלופות לחישוב:

1. שלושת החודשים המלאים שקדמו לראשון בחודש שבו הופסקה העבודה עקב הפגיעה.
2. חודש הפגיעה עד יום הפגיעה ושני החודשים שקדמו לו.

נבחרת החלופה המזכה בסכום הגבוה יותר, והסכום מחולק ב-90 לקבלת דמי הפגיעה ליום.
מדמי הפגיעה מנוכים מס הכנסה, דמי ביטוח לאומי ודמי ביטוח בריאות בהתאם להוראות הדין.

דוגמה לחישוב דמי פגיעה:

מבוטח שכיר השתכר 12,000 ש"ח ברוטו לחודש, וכל שכרו נכלל בהכנסה החייבת בדמי ביטוח.
הכנסתו בשלושת חודשי הבסיס הייתה 36,000 ש"ח.
חישוב דמי הפגיעה:
36,000 × 75% = 27,000 ש"ח.
27,000 ÷ 90 = 300 ש"ח ליום.
אם אושרה למבוטח תקופת אי כושר של 30 ימים המזכים בתשלום, דמי הפגיעה יהיו 9,000 ש"ח ברוטו, לפני הניכויים המחויבים בדין.
הדוגמה להמחשה בלבד, והסכום בפועל תלוי בתקופת אי הכושר, בכללי ימי התשלום ובהכנסות המוכרות.

האם משולמים דמי פגיעה מהיום הראשון?

קיימת הבחנה בין יום הפגיעה עצמו לבין הימים שלאחריו.
יום הפגיעה:
לגבי עובד שכיר, יום הפגיעה משולם על ידי המעסיק בהתאם לכללים.
היעדרות של עד 12 ימים:
לגבי עובד שכיר, אם תקופת אי הכושר קצרה מ-12 ימים, דמי הפגיעה משולמים ככלל מהיום השלישי שלאחר יום הפגיעה.
היעדרות העולה על 12 ימים:
אם תקופת אי הכושר עולה על 12 ימים, דמי הפגיעה משולמים החל מהיום שלאחר יום הפגיעה.
לגבי עובד עצמאי קיימים כללים שונים, ובכללם ניכוי 12 ימי ההיעדרות הראשונים מתקופת התשלום.

האם עצמאי זכאי לדמי פגיעה?

כן.
עובד עצמאי שנפגע במהלך עיסוקו עשוי להיות זכאי לדמי פגיעה, אם היה רשום במוסד לביטוח לאומי כעובד עצמאי במועד הפגיעה ועמד בתנאים החלים עליו.
סכום דמי הפגיעה מחושב בהתאם להכנסתו המבוטחת ולכללי החישוב לעצמאים.
יש לשים לב כי עצמאי שאינו רשום כנדרש או שקיימים בעניינו חובות בדמי ביטוח עשוי להיתקל בקשיים במימוש הזכאות, בהתאם להוראות הדין.
כמו כן, לגבי עצמאים קיימת הוראה בדבר ניכוי 12 ימי ההיעדרות הראשונים.

האם ניתן לקבל דמי פגיעה באי כושר חלקי?

במקרים מסוימים כן.
מבוטח שנפגע בעבודה ומצבו הרפואי מאפשר עבודה בהיקף חלקי בלבד עשוי להיות זכאי לדמי פגיעה מופחתים, בהתאם לאישור רפואי ולהוראות הביטוח הלאומי.
לדוגמה: עובד שעבד שמונה שעות ביום, אך בעקבות הפגיעה מסוגל לעבוד ארבע שעות בלבד. בכפוף לאישור מתאים ולתנאי הזכאות, ניתן לבחון תשלום בגין שעות אי הכושר. אין להניח שכל הפחתה בשעות העבודה מזכה אוטומטית בדמי פגיעה חלקיים.

האם ניתן לעבוד ולקבל דמי פגיעה במקביל?

דמי פגיעה נועדו לפצות על תקופת אי כושר שנגרמה עקב פגיעה בעבודה.
לכן עבודה בפועל במהלך התקופה עשויה להשפיע על הזכאות.
כאשר מדובר באי כושר מלא, עבודה בפועל אינה מתיישבת ככלל עם התנאים לקבלת דמי פגיעה מלאים בגין אותם ימים.
במקרים של אי כושר חלקי ניתן לבחון תשלום בהתאם לאישור הרפואי ולכללים החלים.
חשוב לדווח על עבודה שבוצעה בתקופת אי הכושר.

האם תשלומי הבראה, בונוסים והפרשי שכר משפיעים על דמי הפגיעה?

במקרים מסוימים כן.
שכרו של עובד שכיר עשוי לכלול תשלומים נוספים כגון:

• שעות נוספות.
• פרמיות.
• בונוסים.
• דמי הבראה.
• תשלומי ביגוד.
• משכורת נוספת.
• הפרשי שכר.

כאשר תשלומים אלה מתייחסים לתקופת הבסיס ועומדים בתנאי הביטוח הלאומי, ייתכן שניתן יהיה לבקש חישוב מחדש של דמי הפגיעה.
תשלום נוסף ששולם לאחר הפגיעה עשוי לזכות בהפרשים אם הוא עומד בדרישות הסכום והתקופה.
יש להגיש בקשה להפרשים בתוך 12 חודשים ממועד קבלת התשלום הרלוונטי מהמעסיק.

האם ניתן לקבל דמי פגיעה גם כאשר הוגשה תביעה לחברת ביטוח?

כן.
עצם הגשת תביעה לחברת ביטוח פרטית אינה שוללת את האפשרות להגיש תביעה לדמי פגיעה לביטוח הלאומי.
מבוטח שנפגע בעבודה עשוי להיות זכאי גם לזכויות מכוח:

• פוליסת תאונות אישיות.
• ביטוח אובדן כושר עבודה.
• קרן פנסיה.
• ביטוח מנהלים.
• ביטוחים קבוצתיים.
• תביעת נזיקין נגד גורם אחראי, כאשר מתקיימים התנאים.

עם זאת, בחלק מהמסלולים עשויים לחול מנגנוני קיזוז, תיאום או השבה, בהתאם לדין ולתנאי הפוליסה.

מהי נכות מעבודה?

נכות מעבודה היא דרגת נכות שנקבעת למבוטח בעקבות פגיעה שהוכרה על ידי הביטוח הלאומי כפגיעה בעבודה.
הוועדה הרפואית קובעת את דרגת הנכות בהתאם למבחנים שנקבעו בתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז–1956.
דרגת הנכות עשויה להיות זמנית או לצמיתות.
הוועדה בוחנת את הליקויים הנובעים מהפגיעה שהוכרה, תוך התייחסות למצב רפואי קודם כאשר הדבר רלוונטי.

מהם אחוזי הנכות המזכים במענק או בקצבה?

קיימת הבחנה בין נכות זמנית לנכות יציבה.
>נכות יציבה בשיעור נמוך מ-9%:
ככלל אינה מזכה במענק או בקצבת נכות מעבודה.
>נכות יציבה בשיעור 9% עד פחות מ-20%:
מזכה במענק נכות חד פעמי.
>נכות יציבה בשיעור 20% ומעלה:
מזכה בקצבת נכות מעבודה חודשית.
>נכות זמנית בשיעור 9% עד 100%:
עשויה לזכות בקצבה חודשית לתקופה שנקבעה על ידי הוועדה, בהתאם לכללים.
מענק נכות יציבה מחושב ככלל לפי 43 קצבאות חודשיות שהיו משתלמות בהתאם לדרגת הנכות שנקבעה.

כיצד מחושבת קצבת נכות מעבודה?

קצבת נכות מעבודה מבוססת על ההכנסה שלפיה חושבו דמי הפגיעה ועל דרגת הנכות שנקבעה.
בדרגת נכות של 100%, הקצבה החודשית המלאה מחושבת לפי דמי הפגיעה היומיים כפול 30.
כאשר דרגת הנכות נמוכה מ-100%, הקצבה מחושבת באופן יחסי לדרגת הנכות.
לדוגמה:מבוטח שהכנסתו הקובעת היא 12,000 ש"ח לחודש.
הקצבה התיאורטית בדרגת נכות של 100% תהיה 9,000 ש"ח לחודש.
אם נקבעה לו נכות יציבה בשיעור של 30%, הקצבה החודשית תהיה 2,700 ש"ח.
אם נקבעה לו נכות יציבה של 15%, המענק התיאורטי יהיה:
9,000 × 15% × 43 = 58,050 ש"ח.
הדוגמאות אינן כוללות נסיבות מיוחדות, קיזוזים או התאמות שעשויים לחול.

מהי תקנה 15 לנפגעי עבודה?

תקנה 15 לתקנות קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה מאפשרת, במקרים המתאימים, להגדיל את דרגת הנכות היציבה בשל ההשלכות התעסוקתיות והכלכליות שנגרמו מהפגיעה. התקנה מיועדת למקרים שבהם הנכות פוגעת ביכולתו של המבוטח לחזור לעבודתו הקודמת וגורמת לירידה משמעותית וקבועה בהכנסותיו.
במסגרת הבדיקה נבחנים בין היתר:

• סוג העיסוק לפני הפגיעה.
• היכולת לחזור לעבודה הקודמת.
• גיל המבוטח.
• השלכות הנכות על אפשרויות התעסוקה.
• שיעור הירידה בהכנסות.
• הקשר בין הפגיעה המוכרת לבין הירידה בהכנסות.

בהתאם להחלטת הוועדה הרפואית ולהמלצת ועדת הרשות, ניתן להגדיל את דרגת הנכות בשיעור של עד מחצית מדרגת הנכות הרפואית המקורית.
מבוטח שנקבעה לו נכות רפואית יציבה בשיעור של 20%, ובעקבות הפגיעה אינו מסוגל לחזור לעיסוקו הקודם והכנסותיו נפגעו באופן משמעותי.
בכפוף לתנאים, ניתן לבחון הגדלה של דרגת הנכות עד 30%.
הפעלת התקנה אינה אוטומטית ומחייבת בחינה פרטנית.

מהי תקנה 17 לנפגעי עבודה?

תקנה 17 מאפשרת במקרים מסוימים דיון מחדש בדרגת נכות יציבה בעקבות שינוי משמעותי וקבוע בהכנסות כתוצאה מהפגיעה בעבודה.
האפשרות רלוונטית לנפגעי עבודה שנקבעה להם דרגת נכות יציבה בשיעור של 20% ומעלה.
ככלל, ניתן להגיש בקשה לאחר שחלפה לפחות שנה ולא יאוחר מחמש שנים ממועד קביעת דרגת הנכות הרלוונטית.
הדיון עשוי להביא להגדלה או להקטנה של דרגת הנכות בהתאם לנסיבות ולכללים.
יש להבחין בין תקנה 17, המתמקדת בשינוי בהכנסות, לבין בקשה להחמרת מצב רפואי.

מהי תקנה 18א – נכה נזקק?

תקנה 18א מאפשרת למבוטח שנקבעה לו נכות זמנית מעבודה לקבל, בתנאים מסוימים, דרגת נכות זמנית בשיעור של 100%.
הזכאות נבחנת כאשר המבוטח אינו מסוגל לעבוד בעבודה כלשהי בשל הפגיעה המוכרת ואין לו הכנסה מעיסוק.
דרגת נכה נזקק עשויה להיקבע לתקופה של עד ארבעה חודשים בכל החלטה.
לצורך מימוש הזכאות יש להגיש בקשה מתאימה, והנושא נבחן על ידי ועדת רשות.
הזכאות אינה אוטומטית גם כאשר נקבעה למבוטח נכות זמנית משמעותית.

מהי תקנה 36 – החמרת מצב?

תקנה 36 עוסקת בבחינה מחודשת של נכות מעבודה בעקבות החמרה במצב הרפואי.
מבוטח שנקבעה לו נכות זמנית או יציבה, וחלה החמרה במצבו עקב הפגיעה שהוכרה, עשוי להגיש בקשה לקביעת דרגת נכות חדשה.
בין התנאים המרכזיים:

• קיימת קביעה קודמת של דרגת נכות מעבודה.
• חלה החמרה במצב הרפואי או התגלה ליקוי חדש הנובע מהפגיעה המוכרת.
• חלפו בדרך כלל שישה חודשים ממועד קביעת דרגת הנכות.
• קיים אישור רפואי מתאים בהתאם לדרישות הביטוח הלאומי.

במקרים מיוחדים ניתן לאשר בדיקה לפני שחלפו שישה חודשים.
יש לצרף אישור החמרת מצב מרופא מוסמך בקופת החולים או סיכום אשפוז מתאים בהתאם לכללים.

מהי תקנה 37 – בדיקה מחדש?

תקנה 37 מסדירה אפשרות לבדיקה מחדש של דרגת הנכות ביוזמת הגורם המוסמך מטעם הביטוח הלאומי, בהתאם לתנאים שנקבעו.
במסגרת בדיקה מחדש עשויה הוועדה הרפואית לבחון את מצבו הרפואי העדכני של המבוטח ואת השינוי בדרגת הנכות.
תוצאות הבדיקה עשויות להביא להשארת דרגת הנכות, להגדלתה או להפחתתה, בהתאם לממצאים ולהוראות הדין.
יש להבחין בין בקשת המבוטח להחמרת מצב לבין בדיקה מחדש המתבצעת ביוזמת הביטוח הלאומי.

מהו צירוף נכויות מעבודה?

במקרים שבהם מבוטח נפגע במספר תאונות עבודה שונות ונקבעו לו דרגות נכות נפרדות, ניתן לבחון אפשרות לצירוף דרגות הנכות בהתאם לתקנה 12 ולתנאים הרלוונטיים.
בין התנאים המרכזיים:

• קיימות דרגות נכות ממספר פגיעות עבודה.
• חלה ירידה קבועה בהכנסות בשיעור של 50% לפחות.
• הירידה בהכנסות נגרמה כתוצאה מהצטברות הנכויות.
• הצירוף יביא לזכאות לקצבה במקום מענק, או לדרגת נכות משוקללת של לפחות 65% למי שכבר זכאי לקצבה.

יש להגיש בקשה מתאימה ולצרף מסמכים המעידים על הנכויות ועל ההכנסות.
צירוף נכויות אינו מתבצע באופן אוטומטי רק משום שלמבוטח מספר פגיעות מוכרות.

האם ניתן לקבל נכות מעבודה ולהמשיך לעבוד?

כן.
בניגוד לדמי פגיעה, המשולמים בגין תקופת אי כושר, קצבת נכות מעבודה אינה מותנית ככלל בהפסקת עבודה.
מבוטח שנקבעה לו נכות יציבה מעבודה עשוי להמשיך לעבוד ולהשתכר ובמקביל לקבל את הקצבה שנקבעה לו.
עם זאת, הכנסות מעבודה עשויות להיות רלוונטיות להטבות מיוחדות כגון תקנה 15 או תקנה 17.

אילו זכויות רפואיות מגיעות לנפגע עבודה?

מבוטח שהוכר כנפגע עבודה עשוי להיות זכאי לטיפול רפואי הנדרש כתוצאה מהפגיעה המוכרת.
הטיפול עשוי לכלול:

• בדיקות רפואיות.
• התייעצויות עם רופאים.
• טיפולים רפואיים.
• תרופות.
• בדיקות הדמיה.
• ניתוחים.
• אשפוז.
• טיפולי פיזיותרפיה.
• שיקום רפואי.
• אביזרים אורתופדיים.
• ציוד רפואי.
• החזר הוצאות נסיעה לטיפול רפואי בהתאם לתנאים.
• טיפולים נוספים הנדרשים לצורך ריפוי, החלמה ושיקום.

הזכאות לטיפול רפואי בגין פגיעה מוכרת אינה מוגבלת בהכרח לתקופת 91 ימי דמי הפגיעה, אלא נבחנת בהתאם לצורך הרפואי הקשור לפגיעה.

האם נפגע עבודה זכאי לשיקום מקצועי?

כן, במקרים המתאימים.

מבוטח שנקבעו לו לפחות 10% נכות מעבודה עשוי להיות זכאי לשיקום מקצועי, אם מתקיימים התנאים הנוספים.
במסגרת בחינת הזכאות נבדק האם בשל הפגיעה המבוטח אינו מסוגל לחזור לעבודתו או לעבודה מתאימה אחרת, האם הוא זקוק להכשרה מקצועית והאם הוא מתאים להשתלבות בשוק העבודה לאחר השיקום.
השיקום עשוי לכלול:

• אבחון תעסוקתי.
• ייעוץ מקצועי.
• הכשרה מקצועית.
• לימודים בהתאם לתוכנית מאושרת.
• סיוע בהשתלבות בעבודה.
• תשלומים והחזרים בהתאם לתוכנית השיקום ולהוראות הביטוח הלאומי.

האם קיימות זכויות מיוחדות לנפגע עבודה עם נכות קשה?

כן.
נפגעי עבודה בעלי דרגות נכות משמעותיות עשויים להיות זכאים להטבות נוספות, בכפוף לתנאים.
בין ההטבות האפשריות:

• קצבה מיוחדת לנפגעי עבודה.
• מענק מיוחד.
• סיוע בהתאמת תנאי מגורים.
• סיוע בניידות.
• סיוע ברכישת אביזרים מיוחדים.
• השתתפות בהוצאות הנובעות ממגבלות תפקודיות.
• זכויות שיקום נוספות.

הזכאות להטבות אלה תלויה בדרגת הנכות, במצב התפקודי, בצרכים הרפואיים ובהוראות המסלול הרלוונטי.

האם קיימת זכאות במקרה של פטירה מפגיעה בעבודה?

כן.
כאשר מבוטח נפטר כתוצאה מפגיעה שהוכרה כפגיעה בעבודה, בני משפחתו העומדים בתנאים עשויים להיות זכאים לגמלת תלויים.
הזכאות עשויה לחול על בן או בת זוג, ילדים ובנסיבות מסוימות תלויים נוספים.
שיעור הגמלה וסוג הזכאות נקבעים בהתאם למעמד התלויים ולהוראות חוק הביטוח הלאומי.
יש להוכיח את הקשר בין הפגיעה שהוכרה לבין הפטירה.

האם ניתן לערער על החלטת הביטוח הלאומי?

כן.
חשוב להבחין בין החלטה של פקיד התביעות לבין החלטת ועדה רפואית.
דחיית ההכרה בפגיעה בעבודה:
אשר פקיד התביעות דוחה את ההכרה בתאונה, במחלת מקצוע או במקרוטראומה, ניתן לתקוף את ההחלטה במסגרת ההליך המשפטי המתאים בבית הדין האזורי לעבודה, בדרך כלל בתוך 12 חודשים ממועד מסירת ההחלטה.
ערר על ועדה רפואית מדרג ראשון:
ניתן להגיש ערר לוועדה רפואית לעררים בתוך 30 ימים ממועד קבלת ההחלטה הכתובה.
ניתן להשלים את נימוקי הערר בתוך התקופה הנוספת הקבועה בכללים.
ערעור על ועדה רפואית לעררים:
ניתן להגיש ערעור לבית הדין האזורי לעבודה בשאלה משפטית בלבד, בתוך 60 ימים ממועד קבלת ההחלטה.
חשוב להקפיד על המועד החל על סוג ההחלטה ולא להניח שכל החלטות הביטוח הלאומי כפופות לאותו מסלול ערעור.

האם ניתן להגיש תביעה לאחר שנים ממועד הפגיעה?

במקרים מסוימים ניתן להגיש תביעה גם לאחר שחלף זמן ממועד האירוע או מתחילת המחלה.
עם זאת, קיימים מועדים והוראות חוק העלולים להשפיע על ההכרה ועל תשלום הגמלאות.
במחלת מקצוע ובמיקרוטראומה יש לבחון את המועד הרלוונטי בהתאם לאופי הפגיעה ולהוראות הדין.
ככל שחולף זמן רב יותר, עשוי להיווצר קושי באיתור מסמכי עבודה, תיעוד חשיפה, נתוני שכר ותיעוד רפואי מתקופת הפגיעה.
לכן חשוב לבחון את הזכויות בהקדם.

לסיכום:

ענף נפגעי עבודה במוסד לביטוח לאומי מעניק מערכת זכויות והטבות למבוטחים שנפגעו כתוצאה מתאונת עבודה, מחלת מקצוע או פגיעה המוכרת בהתאם לתורת המיקרוטראומה. הזכאות עשויה לכלול דמי פגיעה לתקופה של עד 91 ימים, טיפול רפואי, מענק נכות חד פעמי, קצבת נכות חודשית, שיקום מקצועי וזכויות נוספות בהתאם לחומרת הפגיעה. במקרים שבהם נקבעה למבוטח נכות יציבה, ניתן לבחון זכאות להגדלת דרגת הנכות בהתאם לתקנה 15, לבחינה מחודשת בעקבות שינוי בהכנסות לפי תקנה 17,  להכרה כנכה נזקק לפי תקנה 18א או להחמרת מצב רפואי לפי תקנה 36.
בנוסף, במקרים המתאימים ניתן לבחון אפשרות לצירוף דרגות נכות מפגיעות עבודה שונות, קבלת טיפול רפואי ממושך וזכאות לשיקום מקצועי.
בעת הגשת תביעה חשוב להבחין בין המסלולים השונים, לתעד את נסיבות הפגיעה, להציג מסמכים רפואיים מתאימים ולבחון את מלוא הזכויות האפשריות.
כאשר הביטוח הלאומי דוחה תביעה או קובע דרגת נכות שאינה משקפת את המצב הרפואי, חשוב לבחון את ההחלטה ואת אפשרויות ההשגה והערעור.