ביטוח מחלות קשות

מה זה ביטוח מחלות קשות?

ביטוח מחלות קשות הוא כיסוי ביטוחי שנועד להעניק למבוטח פיצוי כספי חד פעמי במקרה שבו אובחנה אצלו מחלה קשה או התרחש אירוע רפואי חמור, בהתאם לרשימת המחלות והמצבים הרפואיים המוגדרים בפוליסת הביטוח.
מטרתו המרכזית של הביטוח היא להעניק למבוטח ביטחון כלכלי בתקופה שבה הוא מתמודד עם מחלה משמעותית, טיפולים רפואיים, הוצאות בלתי צפויות ושינויים אפשריים במצבו הבריאותי והתעסוקתי.
בניגוד לביטוח אובדן כושר עבודה, שבו הזכאות נבחנת בהתאם לפגיעה ביכולת לעבוד ולהשתכר, ביטוח מחלות קשות מבוסס בעיקר על עצם קיומה של אבחנה רפואית או אירוע רפואי העומדים בהגדרות הפוליסה.
משמעות הדבר היא שמבוטח עשוי להיות זכאי לפיצוי כספי גם אם הוא ממשיך לעבוד, אינו סובל מאובדן כושר עבודה ולא נגרמה לו ירידה בהכנסות.
עם זאת, לא כל מחלה קשה מבחינה רפואית מזכה אוטומטית בפיצוי. יש לבחון את ההגדרה המדויקת של המחלה, התנאים הרפואיים הנדרשים, מועד האבחון וההחרגות שנקבעו בפוליסה.

תנאי הזכאות לביטוח מחלות קשות:

הזכאות לקבלת פיצוי כספי נקבעת בהתאם לתנאי פוליסת הביטוח של המבוטח.
הקריטריונים המרכזיים שנבחנים הם:

1. קיומה של פוליסה בתוקף: על הכיסוי הבטוחי להיות פעיל במועד קרות מקרה הביטוח, בהתאם לתנאי הפוליסה.
2. אבחנה רפואית: על המבוטח להיות מאובחן במחלה קשה או במצב רפואי הנכללים ברשימת הכיסויים בפוליסה.
3. עמידה בהגדרת המחלה: האבחנה הרפואית חייבת לעמוד בקריטריונים שנקבעו בהגדרת מקרה הביטוח.
4. תקופת אכשרה: יש לבדוק האם המחלה אובחנה לאחר סיום תקופת האכשרה שנקבעה בפוליסה.
5. תיעוד רפואי: יש להציג מסמכים רפואיים מתאימים המאשרים את המחלה ואת מאפייניה.
6. החרגות ותנאים מיוחדים: יש לבדוק האם קיימת החרגה רפואית או מגבלה אחרת החלה על מקרה הביטוח.
7. תקופת הישרדות: בפוליסות הכוללות תנאי הישרדות, יש לבחון עמידה בתקופה שנקבעה לאחר מקרה הביטוח.

אילו מחלות קשות מכוסות בביטוח?

רשימת המחלות הקשות אינה אחידה בכל חברות הביטוח ובכל הפוליסות.
בפוליסות שונות ניתן למצוא כיסוי למחלות ולאירועים רפואיים כגון:

• מחלת סרטן, בהתאם להגדרתה בפוליסה.
• התקף לב חריף.
• שבץ מוחי.
• טרשת נפוצה.
• אי ספיקת כליות סופנית.
• השתלת איברים.
• ניתוח מעקפים בעורקי הלב.
• ניתוחים מסוימים באבי העורקים.
• מחלות נוירולוגיות קשות.
• מחלת פרקינסון במצבים המוגדרים בפוליסה.
• מחלת אלצהיימר במצבים המוגדרים בפוליסה.
• מחלת ניוון שרירים מסוג ALS.
• עיוורון.
• חירשות.
• כוויות קשות.
• שיתוק.
• גידולים מסוימים במוח.

רשימה זו מהווה דוגמאות בלבד ואינה מבטיחה כיסוי לכל אחת מהמחלות.
חשוב להדגיש כי גם כאשר שם המחלה מופיע בפוליסה, קיימים לעיתים תנאים נוספים הנוגעים לחומרת המחלה,
לממצאים הרפואיים ולמידת הפגיעה שנגרמה למבוטח.

ביטוח מחלות קשות במקרה של סרטן:

מחלת הסרטן היא אחת המחלות המרכזיות הנכללות בפוליסות רבות לביטוח מחלות קשות.
עם זאת, לא כל אבחנה אונקולוגית מזכה אוטומטית בפיצוי.
חברות הביטוח בוחנות בין היתר:

• סוג הגידול.
• מיקומו.
• המאפיינים הפתולוגיים.
• האם מדובר בגידול ממאיר.
• מידת החדירה לרקמות.
• שלב המחלה.
• תוצאות ביופסיה.
• בדיקות הסטולוגיות.
• הגדרות והחרגות בפוליסה.

בפוליסות מסוימות קיימת הבחנה בין גידולים ממאירים המכוסים במלוא סכום הביטוח לבין גידולים מוקדמים או מצבים טרום סרטניים שעשויים להיות מוחרגים או מזכים בפיצוי חלקי בלבד. לכן, בעת הגשת תביעה בגין מחלת סרטן, יש חשיבות רבה לבדיקת הדוח הפתולוגי והשוואתו להגדרת המחלה בפוליסה.

ביטוח מחלות קשות בעקבות התקף לב:

בפוליסות רבות קיים כיסוי למקרה של התקף לב חריף.
עם זאת, עצם העובדה שהמבוטח אושפז בבית חולים בעקבות אירוע לבבי אינה מבטיחה זכאות לפיצוי.
חברת הביטוח עשויה לבחון:

• אבחנה של אוטם בשריר הלב.
• שינויים בבדיקת אק"ג.
• תוצאות בדיקות דם וסמנים לבביים.
• ממצאי צנתור.
• סיכומי אשפוז.
• חוות דעת קרדיולוגית.
• עמידה בהגדרה הרפואית של התקף לב בפוליסה.

במקרים מסוימים עלולה להתעורר מחלוקת בין המבוטח לחברת הביטוח בנוגע לשאלה האם האירוע הלבבי עומד בהגדרת מקרה הביטוח.

ביטוח מחלות קשות בעקבות אירוע מוחי:

אירוע מוחי עשוי להוות מקרה ביטוח המזכה בפיצוי כספי בהתאם לתנאי הפוליסה.
במסגרת בדיקת הזכאות חברת הביטוח עשויה לבחון:

• סוג האירוע המוחי.
• ממצאי בדיקות CT או MRI.
• אבחנה של רופא נוירולוג.
• קיומו של נזק נוירולוגי.
• השלכות האירוע על התפקוד.
• משך התסמינים.
• קיומה של פגיעה נוירולוגית מתמשכת, ככל שנדרשת בפוליסה.

יש להבחין בין אירוע מוחי העומד בהגדרת הפוליסה לבין אירועים חולפים או מצבים רפואיים אחרים שאינם עומדים בהכרח בתנאי הכיסוי.

מהו סכום הפיצוי בביטוח מחלות קשות?

סכום הפיצוי נקבע בהתאם לסכום הביטוח שרכש המבוטח ולתנאי הפוליסה.
בניגוד לקצבת אובדן כושר עבודה, ביטוח מחלות קשות מעניק בדרך כלל פיצוי כספי חד פעמי.
לדוגמה:

• מבוטח שרכש כיסוי בסך 50,000 ש"ח עשוי להיות זכאי לפיצוי של 50,000 ש"ח.
• מבוטח שרכש כיסוי בסך 100,000 ש"ח עשוי להיות זכאי לפיצוי של 100,000 ש"ח.
• מבוטח שרכש כיסוי בסך 200,000 ש"ח עשוי להיות זכאי לפיצוי של 200,000 ש"ח.
• מבוטח שרכש כיסוי בסך 500,000 ש"ח עשוי להיות זכאי לפיצוי של 500,000 ש"ח.

הדוגמאות מתייחסות למקרה שבו המבוטח זכאי למלוא סכום הביטוח שנרכש, ללא הפחתות או מגבלות מיוחדות.
בחלק מהפוליסות קיימים מנגנונים להפחתת סכום הביטוח בגילים מסוימים או לתשלום פיצוי חלקי בגין מחלות מוגדרות.

האם צריך להוכיח אובדן כושר עבודה?

ככלל, לא.
אחד המאפיינים המרכזיים של ביטוח מחלות קשות הוא שהזכאות אינה מותנית בדרך כלל באובדן כושר עבודה.
מבוטח שאובחן במחלת סרטן המכוסה בפוליסה ממשיך לעבוד באופן מלא ומקבל את משכורתו כרגיל.
למרות זאת, הוא עשוי להיות זכאי לקבל את מלוא סכום הפיצוי שנרכש, בכפוף לעמידה בתנאי הפוליסה.
חשוב להבחין בין שני הכיסויים:
ביטוח מחלות קשות: פיצוי כספי בגין אבחנה רפואית או אירוע רפואי המוגדרים בפוליסה.
ביטוח אובדן כושר עבודה: קצבה המשולמת בהתאם לפגיעה בכושר העבודה ולהגדרות שנקבעו בפוליסה.
מדובר בשני כיסויים ביטוחים שונים אשר עשויים להתקיים במקביל.

מהי תקופת אכשרה?

תקופת אכשרה היא פרק הזמן שמתחיל במועד תחילת הביטוח, ובמהלכו הכיסוי עדיין אינו חל על מקרי ביטוח מסוימים.
בפוליסות רבות לביטוח מחלות קשות תקופת האכשרה למקרה הביטוח הראשון היא 90 ימים.
מבוטח הצטרף לביטוח ביום 1 בינואר, ובפוליסה נקבעה תקופת אכשרה של 90 ימים.
אם מקרה הביטוח התרחש במהלך תקופת האכשרה, ייתכן שלא תהיה זכאות לפיצוי.
לעומת זאת, אם מקרה הביטוח התרחש לאחר סיום התקופה, ניתן לבחון את הזכאות בהתאם ליתר התנאים.
חשוב לבדוק את מועד קרות מקרה הביטוח על פי ההגדרה בפוליסה ולא להסתמך רק על המועד שבו החל המבוטח להרגיש בתסמינים.

מהי תקופת הישרדות?

בחלק מפוליסות מחלות קשות קיימת תקופת הישרדות, המכונה לעיתים גם תקופת מגבלה.
משמעותה היא שהזכאות לפיצוי עשויה להיות מותנית בכך שהמבוטח נותר בחיים במשך תקופה מוגדרת לאחר קרות מקרה הביטוח.
בפוליסות שונות ניתן למצוא תקופות כגון 14 ימים או 30 ימים, בהתאם לתנאים שנקבעו.
אם בפוליסה נקבעה תקופת הישרדות של 14 ימים, ייתכן שתידרש עמידה בתנאי זה לצורך קבלת מלוא הפיצוי.
במקרה של פטירת המבוטח במהלך התקופה, יש לבחון את הוראות הפוליסה, לרבות זכאות אפשרית לפיצוי חלקי.
אין להניח כי תנאי זה קיים בכל פוליסה.

מהו חיתום רפואי?

בעת הצטרפות לביטוח מחלות קשות חברת הביטוח עשויה לבצע הליך של חיתום רפואי.
במסגרת התהליך המבוטח עשוי להידרש למסור מידע על:

• מחלות קיימות.
• מחלות כרוניות.
• ניתוחים קודמים.
• אשפוזים.
• טיפולים רפואיים.
• תרופות קבועות.
• היסטוריה רפואית.
• ממצאים רפואיים חריגים.
• מחלות במשפחה, כאשר המידע נדרש כדין לצורך החיתום.

בהתאם למידע הרפואי ולתהליך החיתום, חברת הביטוח עשויה לקבל את המבוטח בתנאים רגילים, לקבוע תוספת לפרמיה, לקבוע החרגה מסוימת או לדחות את בקשת ההצטרפות.

מהי החרגה רפואית?

החרגה רפואית היא תנאי המגביל את הכיסוי הבטוחי לגבי מחלה מסוימת או מצב רפואי מוגדר.
מבוטח שסבל ממחלה רפואית משמעותית לפני ההצטרפות לביטוח התקבל לפוליסה עם החרגה המתייחסת לאותה מחלה.
אם בעתיד יגיש תביעה בגין המצב שהוחרג, חברת הביטוח עשויה לטעון כי אין כיסוי ביטוחי.
עם זאת, יש לבחון היטב את נוסח ההחרגה ואת היקפה.
לא כל אבחנה רפואית דומה בהכרח נכללת בהחרגה, ולא כל מחלה שהייתה קיימת בעבר שוללת באופן אוטומטי את הזכאות לפיצוי.

האם ניתן לקבל פיצוי בגין יותר ממחלה קשה אחת?

בחלק מפוליסות מחלות קשות קיימת אפשרות לקבל פיצוי בגין מספר מקרי ביטוח.
הזכאות תלויה בין היתר ב:

• סוג הפוליסה.
• רשימת המחלות המכוסות.
• חלוקת המחלות לקבוצות.
• מספר מקרי הביטוח המכוסים.
• תקופת האכשרה בין אירועים.
• סכום הפיצוי שכבר שולם.
• המשך תוקפו של הכיסוי.

בפוליסות מסוימות ניתן לקבל פיצוי בגין מחלה ראשונה ובהמשך פיצוי נוסף בגין מחלה אחרת, בכפוף לתנאים.
בחלק מהפוליסות תשלום הפיצוי הראשון עשוי להביא לסיום הכיסוי או לצמצומו.
לכן יש לבדוק את תנאי הביטוח גם לאחר קבלת פיצוי בגין מחלה קשה.

האם ניתן לקבל פיצוי ממספר חברות ביטוח?

במקרים רבים כן.
ביטוח מחלות קשות הוא בדרך כלל ביטוח מסוג פיצוי ולא ביטוח מסוג שיפוי.
משמעות הדבר היא שהפיצוי אינו מחושב לפי ההוצאות הרפואיות שנגרמו למבוטח בפועל.
מבוטח מחזיק בשתי פוליסות:

• פוליסה בחברת ביטוח אחת בסך 150,000 ש"ח.
• פוליסה בחברת ביטוח נוספת בסך 200,000 ש"ח.

אם אירע מקרה ביטוח המכוסה בשתי הפוליסות, המבוטח עשוי להיות זכאי לפיצוי מצטבר בסך 350,000 ש"ח.
כל פוליסה נבחנת באופן עצמאי בהתאם לתנאיה.
לכן חשוב לבדוק את כלל הכיסויים הביטוחים הקיימים למבוטח ולא להסתפק בפוליסה אחת בלבד.

האם ניתן לקבל פיצוי מביטוח מחלות קשות ובמקביל קצבה מביטוח לאומי?

כן, ככל שמתקיימים תנאי הזכאות בכל מסלול בנפרד.
מבוטח שאובחן במחלה קשה עשוי להיות זכאי למספר זכויות במקביל.
לדוגמה:

• פיצוי חד פעמי מביטוח מחלות קשות.
• קצבת נכות כללית מהמוסד לביטוח לאומי.
• קצבת שירותים מיוחדים.
• קצבת נכות מעבודה, כאשר מתקיימים תנאי הזכאות.
• קצבת אובדן כושר עבודה מחברת ביטוח.
• פנסיית נכות מקרן פנסיה.
• זכויות והטבות נוספות בהתאם למצבו הרפואי.

ככלל, פיצוי מביטוח מחלות קשות אינו מופחת רק משום שהמבוטח מקבל קצבת נכות מביטוח לאומי.
עם זאת, הזכאות לכל גמלה או כיסוי אחר כפופה לכללים ולתנאים הרלוונטיים.

האם ניתן לקבל פיצוי גם אם המבוטח החלים מהמחלה?

במקרים מסוימים כן.
בביטוח מחלות קשות הזכאות עשויה להיווצר במועד שבו התרחש מקרה הביטוח כהגדרתו בפוליסה.
לכן, מבוטח שאובחן במחלה קשה, עבר טיפולים רפואיים ובהמשך החלים, עשוי עדיין להיות זכאי לפיצוי.
מבוטח אובחן במחלת סרטן, עבר ניתוח וטיפולים רפואיים ולאחר מכן נמצא במעקב רפואי ללא עדות למחלה פעילה.
אם האבחנה המקורית עמדה בתנאי הפוליסה והתקיימו יתר התנאים, עצם ההחלמה אינה שוללת בהכרח את הזכאות.
במקרים כאלה חשוב לבחון את מועד האבחון, מועד תחילת הביטוח, המסמכים הרפואיים ותנאי הפוליסה.

האם ניתן להגיש תביעה לאחר מספר שנים?

ייתכנו מקרים שבהם ניתן להגיש תביעה גם לאחר שחלף זמן ממועד אבחון המחלה.
עם זאת, תביעות ביטוח כפופות לדיני התיישנות ולמועדים שנקבעו בחוק ובפוליסה, בהתאם למועד כריתת חוזה הביטוח, לסוג הכיסוי ולנסיבות המקרה.
שוב להבחין בין מועד גילוי המחלה, מועד קרות מקרה הביטוח ומועד הגשת התביעה.
יש להביא בחשבון כי פנייה לחברת הביטוח אינה עוצרת בהכרח את מרוץ ההתיישנות.
לכן מומלץ לבחון את הזכויות ולהגיש את התביעה בהקדם האפשרי.

בדיקה מחדש לאחר דחיית תביעה:

כאשר חברת הביטוח דוחה תביעה מומלץ לבחון את מלוא החומר הרפואי והביטוחי.

בין היתר:

• תנאי פוליסת הביטוח.
• דף פרטי הביטוח.
• רשימת המחלות המכוסות.
• הגדרת המחלה הרלוונטית.
• החרגות רפואיות.
• הצהרת הבריאות.
• מסמכי החיתום.
• סיכומי אשפוז.
• חוות דעת רפואיות.
• תוצאות בדיקות.
• מכתב הדחייה.

במקרים רבים המחלוקת אינה נוגעת לעצם קיומה של המחלה, אלא לשאלה האם האבחנה הרפואית עומדת בהגדרות שנקבעו בפוליסה.
לדוגמה, חברת הביטוח עשויה להכיר בכך שהמבוטח אובחן במחלת סרטן, אך לטעון כי סוג הגידול או מאפייניו אינם עומדים בהגדרת המחלה המכוסה.
במצבים כאלה יש חשיבות רבה לבדיקת הפוליסה לצד התיעוד הרפואי ולבחינת האפשרויות להשגה על החלטת חברת הביטוח.

לסיכום:

ביטוח מחלות קשות הוא כיסוי ביטוחי שנועד להעניק למבוטח פיצוי כספי חד פעמי במקרה של אבחון מחלה קשה או אירוע רפואי חמור, בהתאם לתנאי הפוליסה. בשונה מביטוח אובדן כושר עבודה, הזכאות לפיצוי אינה מותנית בדרך כלל בהפסקת עבודה, בירידה בשכר או בקביעת דרגת נכות, אלא בעמידה בהגדרה הרפואית של מקרה הביטוח. גובה הפיצוי נקבע בהתאם לסכום הביטוח שנרכש, וייתכן שהמבוטח יהיה זכאי לפיצוי ממספר פוליסות במקביל ולזכויות נוספות מהמוסד לביטוח לאומי או מגופים אחרים. בעת הגשת תביעה חשוב לבדוק את הגדרת המחלה, מועד האבחון, תקופת האכשרה, החרגות רפואיות, סכום הביטוח והתיעוד הרפואי  הנדרש. כאשר חברת הביטוח דוחה את התביעה או מאשרת פיצוי חלקי בלבד, חשוב לבחון את נימוקי ההחלטה ואת מלוא תנאי הפוליסה לפני שמוותרים על הזכויות.