ביטוח תאונות אישיות

מה זה ביטוח תאונות אישיות?

ביטוח תאונות אישיות הוא כיסוי ביטוחי שנועד להעניק למבוטח פיצוי כספי במקרה של פגיעה גופנית שנגרמה כתוצאה מתאונה, בהתאם לתנאים ולהגדרות שנקבעו בפוליסת הביטוח. מטרתו המרכזית של הביטוח היא לספק למבוטח הגנה כלכלית במקרה של אירוע פתאומי ובלתי צפוי הגורם לפגיעה גופנית, לנכות זמנית או קבועה, לאשפוז, לשברים, לכוויות או לנזקים רפואיים אחרים הנכללים בכיסוי הביטוח. בניגוד לביטוח אובדן כושר עבודה, המתמקד בעיקר בפגיעה ביכולת ההשתכרות של המבוטח, ביטוח תאונות אישיות עשוי להעניק פיצוי כספי גם כאשר המבוטח ממשיך לעבוד ואינו סובל מירידה בהכנסותיו.
הזכאות לפיצוי נקבעת בהתאם לסוג התאונה, חומרת הפגיעה, היקף הכיסוי הביטוח והקריטריונים שנקבעו בפוליסה.
חשוב להדגיש כי לא כל פציעה או אירוע רפואי מזכים אוטומטית בפיצוי. יש לבחון האם האירוע עומד בהגדרת תאונה והאם הנזק שנגרם נכלל במסגרת הכיסויים שנרכשו.

תנאי הזכאות לביטוח תאונות אישיות:

הזכאות לקבלת פיצוי כספי נקבעת בהתאם לפוליסת הביטוח ולנסיבות האירוע.
הקריטריונים המרכזיים שנבחנים הם:

1. קיומה של פוליסה בתוקף: על הכיסוי הביטוח להיות פעיל במועד התאונה.
2. התרחשות תאונה: על האירוע לעמוד בהגדרת תאונה כפי שנקבעה בפוליסה.
3. קיומה של פגיעה גופנית: על המבוטח להציג תיעוד רפואי המעיד על הפגיעה שנגרמה בעקבות האירוע.
4. קשר סיבתי: יש להוכיח קשר בין התאונה לבין הנזק הרפואי שבגינו מוגשת התביעה.
5. עמידה בתנאי הכיסוי: הפגיעה חייבת להיכלל באחד הכיסויים הביטוחים שנרכשו.
6. היעדר החרגות רלוונטיות: יש לבחון האם קיימת בפוליסה החרגה החלה על נסיבות התאונה.
7. עמידה במועדים: יש להקפיד על מועדי הדיווח, הגשת המסמכים ומועדים נוספים שנקבעו בדין ובפוליסה.

מה נחשב לתאונה במסגרת הביטוח?

בפוליסות תאונות אישיות, תאונה מוגדרת בדרך כלל כאירוע פתאומי ובלתי צפוי שנגרם כתוצאה מגורם חיצוני וגרם לפגיעה גופנית במבוטח.

• נפילה בבית.
• החלקה במדרגות.
• נפילה במהלך הליכה ברחוב.
• פציעה במהלך פעילות ספורטיבית.
• פגיעה כתוצאה מחפץ שנפל.
• חבלה בעקבות מעידה.
• תאונה במהלך פעילות פנאי.
• שבר בעקבות נפילה.
• כוויה שנגרמה מאירוע פתאומי.
• תאונה במהלך חופשה בארץ או בחו"ל.

בחלק מהפוליסות ניתן למצוא כיסוי גם לתאונות דרכים או לתאונות עבודה, בעוד שבפוליסות אחרות קיימות החרגות או מגבלות לגבי אירועים אלה.
לכן, יש לבחון את הגדרת התאונה בפוליסה ולא להניח כי כל אירוע הגורם לפגיעה גופנית מכוסה באופן אוטומטי.

אילו כיסויים קיימים בביטוח תאונות אישיות?

ביטוח תאונות אישיות עשוי לכלול מספר כיסויים ביטוחים, בהתאם לפוליסה שרכש המבוטח.
הכיסויים הנפוצים כוללים:

• פיצוי בגין נכות צמיתה מתאונה.
• פיצוי בגין שברים.
• פיצוי בגין כוויות.
• פיצוי יומי בגין אשפוז בעקבות תאונה.
• פיצוי בגין אי כושר זמני כתוצאה מתאונה.
• פיצוי בגין מוות מתאונה.
• פיצוי בגין מצב סיעודי שנגרם בעקבות תאונה.
• החזר הוצאות רפואיות מסוימות.
• כיסוי לטיפולי שיקום ופיזיותרפיה.
• החזר הוצאות פינוי באמבולנס, בהתאם לתנאי הפוליסה.

חשוב להדגיש כי רשימת הכיסויים אינה אחידה בכל חברות הביטוח. כל פוליסה כוללת תנאים, סכומי פיצוי ומגבלות משלה.

ביטוח תאונות אישיות במקרה של שברים:

אחד הכיסויים הנפוצים בביטוח תאונות אישיות הוא פיצוי בגין שברים שנגרמו כתוצאה מתאונה.
מבוטח שנפל, נחבל ואובחן עם שבר בעצם עשוי להיות זכאי לפיצוי כספי בהתאם לתנאי הפוליסה.
חברות הביטוח בוחנות בין היתר:

• מיקום השבר בגוף.
• סוג השבר.
• תוצאות בדיקות ההדמיה.
• מועד התאונה.
• הקשר בין התאונה לשבר.
• טבלת הפיצויים שנקבעה בפוליסה.

בחלק מהפוליסות סכום הפיצוי נקבע לפי העצם שנשברה ואחוז הפיצוי שנקבע לגביה
מבוטח רכש כיסוי לשברים בסכום של 50,000 ש"ח.
אם בפוליסה נקבע כי שבר מסוים מזכה בפיצוי של 10% מסכום הכיסוי, המבוטח עשוי לקבל פיצוי בסך 5,000 ש"ח.
הדוגמה להמחשה בלבד, והפיצוי בפועל תלוי בטבלת השברים ובתנאי הפוליסה.
במקרים מסוימים ניתן לקבל פיצוי בגין שבר גם ללא אשפוז, ניתוח או אובדן כושר עבודה.

ביטוח תאונות אישיות במקרה של כוויות:

פוליסות מסוימות כוללות כיסוי לפיצוי כספי בגין כוויות שנגרמו בעקבות תאונה.
הזכאות לפיצוי עשויה להיקבע בהתאם:

• דרגת הכוויה.
• היקף שטח הגוף שנפגע.
• מיקום הכוויה.
• חומרת הפגיעה.
• תיעוד רפואי.
• הגדרות הכיסוי בפוליסה.

בחלק מהפוליסות קיימת טבלת פיצויים הקובעת את שיעור הפיצוי בהתאם לדרגת הכוויה ולשטח הגוף שנפגע.
לא כל כוויה מזכה בפיצוי, ולעיתים נדרשת כוויה בדרגת חומרה מסוימת ובהיקף מינימלי.

פיצוי בגין נכות צמיתה מתאונה:

אחד הכיסויים המשמעותיים בביטוח תאונות אישיות הוא פיצוי בגין נכות רפואית קבועה שנגרמה כתוצאה מתאונה.
נכות צמיתה היא פגיעה רפואית אשר נותרה לאחר תקופת ההחלמה ונקבע כי היא קבועה בהתאם לקריטריונים הרלוונטיים.

• הגבלה קבועה בתנועות כתף.
• פגיעה עצבית בעקבות תאונה.
• הגבלה בתנועות ברך.
• פגיעה קבועה בכף היד.
• קטיעה של איבר.
• פגיעה אורתופדית קבועה.
• פגיעה נוירולוגית בעקבות חבלה.
• אובדן ראייה או שמיעה כתוצאה מתאונה.

הזכאות לפיצוי מחייבת בחינה של שיעור הנכות שנגרמה כתוצאה מהתאונה ושל אופן חישוב הפיצוי בפוליסה.
חשוב לציין כי קביעת נכות רפואית על ידי המוסד לביטוח לאומי אינה מחייבת בהכרח את חברת הביטוח, אלא אם נקבע אחרת בתנאי הפוליסה.

כיצד מחושב הפיצוי בגין נכות צמיתה?

גובה הפיצוי נקבע בהתאם לסכום הביטוח שנרכש ולמנגנון החישוב בפוליסה.
מבוטח רכש ביטוח תאונות אישיות הכולל כיסוי לנכות צמיתה בסכום של 400,000 ש"ח.
בעקבות תאונה נקבעה לו נכות צמיתה בשיעור של 20%.
אם הפוליסה קובעת פיצוי יחסי וישיר בהתאם לשיעור הנכות, החישוב יהיה:
400,000 × 20% = 80,000 ש"ח.
במקרה זה המבוטח עשוי להיות זכאי לפיצוי בסך 80,000 ש"ח.
עם זאת, ישנן פוליסות הכוללות טבלאות פיצוי מיוחדות, מגבלות, מקדמי פיצוי או מנגנוני חישוב שונים.
לכן אין להסיק כי כל קביעת נכות בשיעור מסוים מזכה בהכרח בפיצוי בשיעור זהה מסכום הביטוח.

האם ניתן לקבל פיצוי בגין נכות זמנית?

בחלק מהפוליסות קיים כיסוי לאי כושר זמני שנגרם כתוצאה מתאונה.
הכיסוי עשוי להעניק פיצוי יומי או שבועי למבוטח שאינו מסוגל לעבוד או לתפקד באופן שנקבע בפוליסה, בעקבות הפגיעה.
חברת הביטוח עשויה לבחון:

• סוג הפגיעה.
• משך תקופת אי הכושר.
• אישורי מחלה.
• מגבלות רפואיות.
• עיסוקו של המבוטח.
• תקופת ההמתנה.
• משך הפיצוי המרבי.

מבוטח רכש כיסוי המעניק פיצוי יומי של 250 ש"ח בגין אי כושר זמני מתאונה.
בעקבות נפילה ושבר ברגל אושרה לו תקופת אי כושר מזכה בת 30 ימים.
ככל שכל 30 הימים מוכרים לתשלום, סכום הפיצוי יהיה 7,500 ש"ח.
בפועל, יש לבדוק את תקופת ההמתנה, הגדרת אי הכושר והגבלות התשלום שנקבעו בפוליסה.

פיצוי בגין אשפוז בעקבות תאונה:

בחלק מפוליסות תאונות אישיות קיים כיסוי המעניק פיצוי כספי עבור ימי אשפוז שנגרמו בעקבות תאונה.
הפיצוי משולם בדרך כלל בהתאם למספר ימי האשפוז המזכים ולסכום היומי שנרכש.
מבוטח רכש כיסוי בסך 400 ש"ח ליום אשפוז.
בעקבות תאונה נזקק לאשפוז של שבעה ימים.
ככל שכל ימי האשפוז מוכרים לתשלום, המבוטח עשוי להיות זכאי לפיצוי בסך 2,800 ש"ח.
יש לבדוק האם קיימת תקופת המתנה, מהי הגדרת אשפוז בפוליסה ומהו מספר הימים המרבי שניתן לקבל עבורם פיצוי.

פיצוי בגין מוות כתוצאה מתאונה:

פוליסות רבות לביטוח תאונות אישיות כוללות כיסוי למקרה של פטירת המבוטח כתוצאה מתאונה.
כאשר מתקיימים תנאי הפוליסה, חברת הביטוח עשויה לשלם פיצוי חד פעמי למוטבים הזכאים.
גובה הפיצוי נקבע בהתאם לסכום הביטוח שנרכש.
יש לבחון בין היתר:

• נסיבות התאונה.
• הקשר הסיבתי בין התאונה לפטירה.
• מועד הפטירה ביחס לתאונה.
• החרגות בפוליסה.
• זהות המוטבים.
• סכום הביטוח.

בחלק מהפוליסות קיימת מגבלת זמן בין מועד התאונה למועד הפטירה.
יש להבחין בין ביטוח חיים רגיל לבין כיסוי למוות מתאונה, שכן מדובר בכיסויים בעלי תנאי זכאות שונים.

האם ניתן לקבל מספר פיצויים בגין אותה תאונה?

במקרים מסוימים כן.
תאונה אחת עשויה לגרום למספר נזקים רפואיים שכל אחד מהם נכלל בכיסוי ביטוחי נפרד.
מבוטח נפל במדרגות, שבר את רגלו, נזקק לאשפוז ונקבעה לו בהמשך נכות צמיתה.
בהתאם לפוליסה, ייתכן שניתן יהיה לבחון זכאות ל:

• פיצוי בגין השבר.
• פיצוי בגין ימי אשפוז.
• פיצוי בגין אי כושר זמני.
• פיצוי בגין נכות צמיתה.

עם זאת, בפוליסות מסוימות קיימות הוראות המגבילות צבירת פיצויים או מחייבות קיזוז בין רכיבי הכיסוי.
לכן יש לבדוק האם ניתן לקבל את מלוא הפיצויים במצטבר.

האם ניתן לקבל פיצוי ממספר פוליסות ביטוח?

במקרים רבים כן.
מבוטח עשוי להחזיק במספר פוליסות תאונות אישיות שנרכשו בחברות ביטוח שונות או במסגרת הסדרים ביטוחים שונים.

• פוליסת תאונות אישיות פרטית.
• פוליסה קבוצתית דרך מקום העבודה.
• כיסוי תאונות אישיות שנרכש במסגרת ביטוח אחר.

כאשר מדובר בכיסויים מסוג פיצוי, המבוטח עשוי להיות זכאי לתשלום ממספר פוליסות בגין אותו אירוע, בכפוף לתנאי כל פוליסה.
לעומת זאת, בכיסויים מסוג החזר הוצאות, עשויות לחול מגבלות על החזר כפול של אותה הוצאה.
לפיכך, לאחר תאונה חשוב לאתר את כלל הכיסויים הביטוחים הקיימים למבוטח.

האם ניתן לקבל פיצוי מביטוח תאונות אישיות ובמקביל מביטוח לאומי?

כן, במקרים המתאימים.
מבוטח שנפגע בתאונה עשוי להיות זכאי לפיצוי מחברת ביטוח פרטית ובמקביל לזכויות מהמוסד לביטוח לאומי.

• דמי תאונה בעקבות תאונה אישית.
• דמי פגיעה בעקבות תאונת עבודה.
• מענק נכות מעבודה.
• קצבת נכות מעבודה.
• קצבת נכות כללית.
• קצבת שירותים מיוחדים, בהתאם למצב הרפואי והתפקודי.

הזכאות לכל תשלום נבחנת בנפרד ובהתאם לתנאים שנקבעו.
חשוב להדגיש כי דמי תאונה מהמוסד לביטוח לאומי אינם זהים לפיצוי מכוח פוליסת תאונות אישיות פרטית.
דמי תאונה של הביטוח הלאומי נועדו לפצות על אובדן כושר התפקוד בעקבות תאונה שאינה תאונת עבודה או תאונת דרכים, ומשולמים לתקופה של עד 90 ימים, בכפוף לתנאי הזכאות. כיום ניתן, בהתאם לתנאים, לקבל דמי תאונה מהמוסד לביטוח לאומי גם כאשר מתקבל פיצוי מפוליסת תאונות אישיות פרטית.

האם תאונת עבודה מכוסה בביטוח תאונות אישיות?

במקרים מסוימים כן.
תאונה שהתרחשה במהלך העבודה עשויה להיות מכוסה גם במסגרת פוליסת תאונות אישיות פרטית, בהתאם להוראות הפוליסה.
עובד נפגע בעקבות נפילה במקום העבודה ונגרם לו שבר ביד.
העובד עשוי להיות זכאי לדמי פגיעה מהמוסד לביטוח לאומי, ובהמשך אף למענק או לקצבת נכות מעבודה אם נותרה נכות מזכה.
במקביל, אם ברשותו פוליסת תאונות אישיות המכסה את האירוע, הוא עשוי להיות זכאי לפיצוי גם מחברת הביטוח.
חשוב לבדוק את הגדרת התאונה, תחולת הפוליסה והחרגות הקשורות לעיסוקו של המבוטח.

האם תאונת דרכים מכוסה בביטוח תאונות אישיות?

הדבר תלוי בתנאי הפוליסה.
ישנן פוליסות הכוללות כיסוי לתאונות דרכים, ולעומתן פוליסות שבהן קיימות החרגות או מגבלות לכיסוי מסוג זה.
מבוטח שנפגע בתאונת דרכים עשוי להיות זכאי לפיצויים בהתאם לחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים.
בנוסף, ייתכן שיוכל לתבוע פיצוי מכוח פוליסת תאונות אישיות פרטית, ככל שהאירוע נכלל בכיסוי.
חשוב להבחין בין תביעה לפיצוי בגין נזקי גוף בתאונת דרכים לבין תביעה לתגמולי ביטוח על פי פוליסה פרטית.

האם פציעה במהלך פעילות ספורטיבית מכוסה?

בחלק מהפוליסות קיימת אפשרות לקבל פיצוי בגין פציעה שנגרמה במהלך פעילות ספורטיבית.
עם זאת, יש לבחון את סוג הפעילות ואת תנאי הפוליסה.

• פציעה במהלך הליכה.
• נפילה בזמן ריצה.
• חבלה במהלך משחק כדורגל.
• פציעה בזמן רכיבה על אופניים.
• תאונה במהלך אימון בחדר כושר.

בחלק מהפוליסות קיימות החרגות לפעילות ספורטיבית מקצועית, לספורט אתגרי או לפעילויות בעלות סיכון מוגבר.
לכן אין להניח כי כל פציעת ספורט מכוסה באופן אוטומטי.

האם ניתן לקבל פיצוי גם אם המבוטח חזר לעבוד?

כן, בהתאם לסוג הכיסוי.
בביטוח תאונות אישיות קיימים כיסויים שאינם מותנים באובדן כושר עבודה.
מבוטח שבר את ידו בעקבות נפילה, עבר טיפול רפואי ובהמשך חזר לעבודתו.
ייתכן שהוא יהיה זכאי לפיצוי בגין השבר גם אם לא נגרמה לו נכות צמיתה וגם אם חזר לעבודה מלאה.
בדומה לכך, מבוטח שנותרה לו נכות רפואית קבועה עשוי להיות זכאי לפיצוי בגין נכות צמיתה גם כאשר הוא ממשיך לעבוד ולהשתכר.
לעומת זאת, פיצוי בגין אי כושר זמני מחייב עמידה בתנאים המיוחדים של אותו כיסוי.

מה ההבדל בין ביטוח תאונות אישיות לביטוח אובדן כושר עבודה?

למרות שקיימת לעיתים חפיפה בין הכיסויים, מדובר בשני סוגי ביטוח שונים.
ביטוח תאונות אישיות: מעניק פיצוי בהתאם לנזקים רפואיים או לאירועים מוגדרים שנגרמו בעקבות תאונה.
ביטוח אובדן כושר עבודה: נועד להעניק תשלום בהתאם לפגיעה בכושר העבודה של המבוטח, בכפוף לתנאי הפוליסה.
מבוטח נפגע בתאונה ונקבעה לו נכות רפואית צמיתה בשיעור של 15%, אך הוא ממשיך לעבוד כרגיל.
ייתכן שיהיה זכאי לפיצוי במסגרת ביטוח תאונות אישיות, גם אם אינו עומד בתנאים לקבלת קצבת אובדן כושר עבודה.
לעומת זאת, מבוטח שאיבד את יכולתו לעבוד בעקבות מחלה עשוי להיות זכאי לתגמולי אובדן כושר עבודה, אך לא בהכרח לפיצוי מביטוח תאונות אישיות, מאחר שלא התרחשה תאונה המכוסה בפוליסה.

מהי החרגה רפואית בביטוח תאונות אישיות?

החרגה היא תנאי בפוליסה אשר מגביל או שולל את הכיסוי הביטוח לגבי נסיבות מסוימות או מצבים מוגדרים.
דוגמאות להחרגות אפשריות:

• פעילות ספורט אתגרי.
• עיסוקים מסוכנים.
• השתתפות בפעילות מסוימת שהוחרגה.
• פגיעה שנגרמה בנסיבות המוחרגות בפוליסה.
• מצבים רפואיים קיימים שהוחרגו במפורש, כאשר ההחרגה תקפה.
• פגיעות שאינן עומדות בהגדרת תאונה.

לא כל החרגה שמופיעה בפוליסה חלה בהכרח על מקרה הביטוח.
יש לבחון את נוסח ההחרגה, נסיבות התאונה והקשר בין ההחרגה לבין הנזק שנגרם.

בדיקה מחדש לאחר דחיית תביעה:

כאשר חברת הביטוח דוחה תביעה מומלץ לבחון את מלוא המסמכים הרפואיים והביטוחים.
בין היתר:

• תנאי הפוליסה.
• הגדרת התאונה.
• רשימת הכיסויים.
• טבלת הפיצויים.
• החרגות.
• סיכומי אשפוז.
• בדיקות הדמיה.
• מסמכים רפואיים.
• חוות דעת רפואיות.
• קביעות נכות.
• מסמכים מהמוסד לביטוח לאומי.
• מכתב הדחייה.

במקרים מסוימים ניתן להציג מסמכים רפואיים נוספים, לבחון את הבסיס הרפואי להחלטת חברת הביטוח ולהשיג על הקביעה.
כאשר קיימת מחלוקת לגבי שיעור הנכות הצמיתה, יש חשיבות מיוחדת לבחינת הממצאים הרפואיים והמגבלות שנותרו למבוטח לאחר התאונה.

האם ניתן להגיש תביעה לאחר מספר שנים?

במקרים מסוימים ניתן לבחון אפשרות להגשת תביעה גם לאחר שחלף זמן ממועד התאונה.
עם זאת, תביעות ביטוח כפופות לתקופות התיישנות ולמועדים משפטיים, בהתאם לסוג הפוליסה, למועד כריתת חוזה הביטוח ולנסיבות המקרה.
יש להבחין בין מועד התאונה, מועד התגבשות הנכות, מועד גילוי הנזק והמועד הקובע לצורך חישוב תקופת ההתיישנות.
חשוב לדעת כי פנייה לחברת הביטוח אינה עוצרת בהכרח את מרוץ ההתיישנות.
לכן מומלץ לפעול בהקדם האפשרי ולבחון את הזכאות ללא דיחוי.

לסיכום:

ביטוח תאונות אישיות הוא כיסוי ביטוחי שנועד להעניק למבוטח הגנה כלכלית במקרה של פגיעה גופנית שנגרמה כתוצאה מתאונה, בהתאם לתנאי הפוליסה.
הכיסוי עשוי לכלול פיצוי בגין שברים, כוויות, אשפוז, אי כושר זמני, נכות צמיתה ומוות כתוצאה מתאונה.
בשונה מביטוח אובדן כושר עבודה, חלק מהכיסויים בביטוח תאונות אישיות אינם מותנים בהפסקת עבודה או בירידה בהכנסות, אלא בעצם קיומה של פגיעה רפואית העומדת בהגדרות הפוליסה.
במקרים מסוימים מבוטח עשוי להיות זכאי למספר פיצויים בגין אותה תאונה, לפיצוי ממספר פוליסות ביטוח ואף לזכויות נוספות מהמוסד לביטוח לאומי.
בעת הגשת תביעה יש חשיבות לבדיקת נסיבות התאונה, הקשר הסיבתי לפגיעה, תנאי הכיסוי, שיעור הנכות והמסמכים הרפואיים הנדרשים.
כאשר חברת הביטוח דוחה את התביעה או מאשרת פיצוי חלקי בלבד, חשוב לבחון את נימוקי ההחלטה ואת מלוא תנאי הפוליסה לפני שמוותרים על הזכויות.